実習申込書 各項目に、もれなく記入してください。 お名前必須 お名前(ふりがな)必須 生年月日必須 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 大学名必須 学年必須 1年生 2年生 3年生 4年生 5年生 6年生 現住所必須 電話番号必須 E-mail必須 帰省先住所必須 帰省先電話番号必須 実習希望診療科 希望する科を選んでください 呼吸器内科 循環器内科 脳神経内科 糖尿病・内分泌科 腎臓・リウマチ科 消化器外科 脳神経外科 心臓血管外科 整形外科 泌尿器科 産婦人科 小児科 眼科 麻酔科 救急・総合診療科 病理科 希望期間(始)必須 希望期間(終)必須 実習の目標及び希望必須 宿泊希望必須 希望する 希望しない 前泊希望必須 希望する 希望しない 自己紹介欄 クラブ・サークル名 中通総合病院に知っている医師がいますか? ※いる場合、医師名を入力してください。 他の病院や自治体または団体などから奨学金を受けていますか? ※受けている場合、団体名を入力してください。 大学卒業後の進路は?