診療科への紹介方法について

診療科への紹介の流れ

　※CT・MRIの依頼申し込みはこちらへ　

①診察の申し込みについて
かかりつけ医（医療機関）より「診療申込書」と「診療情報提供書（紹介状）」をFAXで

お申し込みください。　

地域医療連携部　直通電話：018-825-1722　専用FAX：018-884-7123

②予約票のFAXについて
地域医療連携部が関係部門と予約日を調整し、「予約票」をFAXで送付いたします。

③当院から予約票（FAX）送付後について

予約票（FAX）が届き次第、患者さんに「予約票」と「診療情報提供書（紹介状）」を

お渡しください。

④受診・検査について
受診日当日は、総合受付に受診される診療科をお伝えください。

〇当日来院する際にご持参いただくものは以下の通りです。

　・診察券（ない場合は受付をする際にお申し出ください。）

　・健康保険証またはマイナンバーカード

　・予約票

　・診療情報提供書（紹介状）

⑤返書郵送について
担当医より紹介元医療機関へ返書郵送または患者さんへ直接お渡しいたします。

連絡先

月～金曜日 9時～16時30分（祝日除く）

地域医療連携部へご連絡ください。
代表電話：０１８－８３３－１１２２（地域医療連携部　内線１６７０番）
直通電話：０１８－８２５－１７２２　　専用FAX：０１８－８８４－７１２３

紹介状・診療情報提供書はダウンロードしてご利用可能です。

診療申込書　Excel版 PDF版

　　紹介状　Excel版 PDF版

◎CT・MRIの依頼手順

◎地域医療連携部へ