救急部門の研修目標
救急研修は、生命や機能的予後に関わる、緊急を要する病態や疾病、外傷に対する適切な診断・初期治療のための能力(知識・態度・技能)を習得する。
患者を全人的視野よりとらえる姿勢を形成する。
指導医のもとで日中の救急研修と、一定数の夜間帯の副宿直研修を行い、以下の目標達成を目指す。
行動目標
Ⅰ. 救急ローテート1ヶ月目
1）医療安全、患者の人権および価値観への配慮し、病院理念を遂行できる全人的医療の視点を失わない診療態度を身につける。
2）指導者(指導医、他職種)の指示のもと、許可を得られた診療を行うよう心掛け、患者の安全に配慮する。その後のフィードバックをもとに「許された」診療内容を増やしていく。
3）他の職種と意思疎通を図り、チーム医療を実践できる。
4）バイタルサインの把握ができる。
5）患者本人から緊急度・優先度を鑑みつつ許す範囲でできるだけ多くの病歴を聴取する。患者本人からの聴取が困難・不十分な場合には、救急隊、家族、施設職員などからの病歴聴取も追加する。
6）身体所見を迅速かつ的確にとれる。
7）重症度と緊急度が判断できる。
8）遅滞なく得られた情報のカルテ記載ができる。
9）指導医・他職種への適切なプレゼンテーションができる。
10）外来で行う迅速検査(血液検査・検尿・単純X写真・心電図)について、適応を判断し、その実施と読影ができる。エコー・CT検査の適応を説明でき、指導医と共に実施・読影できる。緊急性の高い異常検査所見を指摘できる。
11）酸素療法の重要性と注意点を理解し、投与方法と流量の変化に伴う酸素濃度の違いを説明できる。
12）頻度の多い病態に対して、適切な種類の薬剤を適切な用量・用法で処方できる(吸入、注射、点滴、内服)。同処方に関する副作用・注意点などを説明できる。
13）帰宅可能な状態か経過観察が必要な状態かを自身で総合的に判断し、指導医に確認する。帰宅の際には帰宅後の注意点、再診の目安や受診先などについても患者・家族に説明できる。
14）インフォームドコンセントICの実際を学び、なるべく多くの指導医のICを傍聴する。
15）身体侵襲を伴う手技(筋肉内注射・皮下注射・静脈内注射・点滴静脈注射・血液培養を含むシリンジ採血・真空採血・動脈血ガス採血・一時的導尿・膀胱留置カテーテル挿入・輸血療法・噴霧吸入・気管内吸引・グリセリン浣腸・摘便など)を救急看護師または指導医の監視のもとで繰り返し行う。
16）指導医による創処置を繰り返し見学する。皮膚縫合のシミュレーションを行う。
17）ショック・心肺停止・院内急変に対して、指導医とともに初期対応に参加する。
Ⅱ. 救急ローテート2ヶ月目以降(上記1～17に加えて)
18）ショック、意識障害、呼吸困難、緊急性不整脈などの内科救急処置と専門医コンサルトを行うことができる。
19）外傷に対する圧迫止血法、局所麻酔と皮膚縫合、簡単な切開排膿処置を実施できる。
20）院内のICLS講習会に参加し、心肺停止搬送・病棟急変においてチーム蘇生の一員として協力する。
21）気道確保・人工呼吸・気管挿管・胸骨圧迫・除細動を指導医の監視の下で自身で行える。
22） 急性腹症を疑う所見と鑑別診断を述べられる。適切な検査指示と専門医コンサルトができる。
23）外科的緊急症に対し、適切な初期対応と速やかな検査指示、専門医コンサルトができる。
24）D2Btimeの重要性を理解し、ACS疑い症例に対するトリアージ、初期対応、専門医コンサルトの一連を動きを迅速に行うことができる。また緊急対応が必要であることを周囲のスタッフにも十分に周知し協力を得ることができる。他院からの紹介に関しては、受診前コンサルトも指導医と相談する。
25）tPAmodeの重要性を理解し、脳卒中疑い症例に対するトリアージ、初期対応、専門医コンサルトの一連を動きを迅速に行うことができる。また緊急対応が必要であることを周囲のスタッフにも十分に周知し協力を得ることができる。他院からの紹介に関しては、受診前コンサルトも指導医と相談する。tPAmodeで搬送された際には、救急隊からの情報も漏れなく収集する。
26）当日院内紹介の例では、自身で依頼文を作成し患者家族にもその旨を説明する。
27）医学的評価のみならず、患者の社会的背景やもともとのADL、家族や施設の意向などを考慮した入院適応の判断の必要性を認識する。
28）地域医療連携の重要性と当院救急外来の位置づけを認識し、指導医と共に紹介患者の対応にあたる。必要があれば、指導医と共に紹介状のお返事を作成する。
29）救急搬送患者が死亡した際には、死亡確認(死の3徴)を指導医と行い、診断書を作成する。
30）内科地方会・病診連携の会・救急地方会などで症例発表を1回以上行う。
方略
○救急診療
(1) ローテート開始時には、救急部長・看護師長と面談し、自己紹介、研修目標の設定を行う。ローテート終了時には、評価票の記載とともにフィードバックを受ける。
(2) 初診医として救急搬送患者を受け持ち、上級医の指導のもと、問診を行い、理学的所見をとり、初期診断、治療計画を提案する。
(3) 担当患者の採血・心電図・心エコー・胸部Ｘ線写真などの画像を読影評価し、カルテに記載する。担当患者のカルテに記載し、上級医と治療方針を相談のうえ、オーダーする。
(4) 入院適応あるいは専門医診察が必要と判断された際には、指導医とともにコンサルトする。
(5) CPA搬送時に、上級医の指導のもとに、心肺蘇生・救急処置に参加する。
(6) インフォームド・コンセントICの実際を学び、担当患者は全例、それ以外にも傍聴可能であればなるべく多くのICの場に参加する。
(7) 診療情報提供書を自ら記載する(但し、主治医との連名が必要)。
(8) 担当患者が死亡した際に、死亡確認(死の3徴)を指導医とともに行い、死亡診断書を作成する。
○症例検討会など
(1) 頭部画像カンファランス(水曜日 17:00)、内科胸部写真カンファランス(木曜日 17:00)に参加する。
(2）救急症例カンファレンス(毎朝 8:00)に参加し、救急外来・当直帯で経験する救急疾患・外傷についての理解を深める。
(3) 午前の部・午後の部の救急担当の枠が終わるたびに指導医とともに全症例を振り返り、カウンターサインをうける。同枠が終わった時点で、申し送る必要がある検査結果待ちや治療効果待ちの患者がいれば、指導医とともに次枠担当医に申し送る。
○その他の研修オプション
(1) 超音波検査室・放射線読影室・細菌検査室などの検査部門においては、毎週半コマ程度の救急ローテート中の外来dutyを外して、あらかじめ指定した曜日と時間帯を検査研修とすることも可能である。
(2) 救急病床においては、救急ローテート中の午前外来dutyの外来患者受け持ちを軽減して、午前中の同病床全入院患者の診察・カルテ記載・検査・治療などにかかわることも可能である。その際は救急部長が指導医としてサポートする。
(3) 集中治療室においては、救急ローテート中の午後外来dutyの外来患者受け持ちを軽減して、同病棟入院中の重症患者の診察・カルテ記載・検査・治療などにかかわることも可能である。その際は各科主治医がサポートする。
(4) ドクターカーにおいては、外来dutyを緊急で他医に依頼交代し、他病院への患者迎え搬送・ドクターヘリからのランデブー申し受けなどを、循環器内科指導医とともに同乗することも可能である。
(5) 週間スケジュールは「初期臨床研修に関する規程」を参照
評価
○項目別と評価者・評価法
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項目 |
評価者 |
評価法 |
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診療態度 |
自己・指導医・看護師 |
観察記録 |
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チーム医療・研修医の指導的役割 |
自己・指導医・研修医・看護師 |
観察記録・研修医アンケート |
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担当した患者の疾患・症例数 |
自己・指導医 |
自己記録・医事課資料 |
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経験した手技・手術 |
自己・指導医 |
自己記録・「研修システム」 |
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カンファランスでの症例提示 |
自己・指導医 |
口頭 |
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学会発表 |
指導医・他院指導医 |
自己記録 |
1週間毎に、自己評価・指導医評価をみて研修責任者が形成的評価を行い、以後の研修に役立てる。
○研修の評価方法について （参考：墨東病院初期研修プログラム）
（１）研修行動目標の到達度評価
行動目標には各科で修得すべき行動目標項目が挙げられている。評価方法として項目ごとに、以下の３つのポイントを付することとする。１点：研修不十分、２点：研修合格(目標水準の８割以上に到達) 、３点：他のレジデントに指導できる(完全に目標水準に到達)
（２）研修実績の到達度評価
研修実績として各科で経験すべき診療経験症例数などが挙げられている。評価方法として各科の研修実績ごとに、以下の３つのポイントを付することとする。１点：研修不十分、２点：研修合格(目標水準の８割以上に到達) 、３点：他のレジデントに指導できる(完全に目標水準に到達)
（３）態度教育の到達度評価 態度教育内容として、医療に対する姿勢、患者さんへの接し方、コ・メディカル への接し方を評価することとした。 態度教育の評定者として指導医だけではなしに、コ・メディカルの評価も合わせて看護師にお願いした。医療を受ける側の患者さんが評定者に加わることが望ましいわけだが、実際に は患者さんに評価を行って頂くことは難しい。
そのため患者さんの言葉を身近に 聞き、また研修医と仕事を共にする時間の長い看護師が、その患者さんやコ・メ ディカルの「眼」をもって、評価することが適当と考えられる。 態度教育の評価は、指導医・看護師が態度評価表の12項目に、以下の５つの ポイントを付することによって行う。１点：測定不能(測定不能の理由をご記入下さい) 、２点：不合格（研修不十分で再教育を要する）、３点：合格の最低水準（業務に支障を来さない水準) 、４点：３点と５点の間、５点：他の研修医の模範となる水準
（４）研修医の評価：終了時に評価票に従って自己評価と指導医による評価（3段階）、メディカルスタッフによる評価（5段階）を行う。また、ＥＰＯＣ（オンライン臨床研修評価システム）に自己評価と指導医評価を入力する。
（５）指導医評価：研修医による評価（3段階）を行う。
（６）研修プログラムの評価：研修医や指導医の意見を聞き、研修プログラムの検討を行う。
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